Formulaire ouverture de dossier

Svp remplir ce formulaire

Prénom

Nom

Adresse courriel

Date de naissance

Année

Mois

Jour

Avez-vous été référé ?

Non

Oui

Si vous avez répondu oui veuillez indiquer par qui ( nom et titre professionnel ou lien avec vous )

Avez-vous un problème santé actuellement ?

Non

Oui

Avez-vous un diagnostic pour votre problème de santé ?

Non

Oui

Si vous avez répondu oui à l'une ou l'autre des questions ci-haut veuillez indiquer de quel problème de santé il s'agit et depuis quand vous en souffrez :

Quels sont les objectifs que vous aimeriez que je vous aide à atteindre ?

Avez-vous une pathologie telle que l'anxiété, dépression, phobie ? *( Certains champs sont réservés aux psychothérapeutes exclusivement )

Non

Oui

Si oui, veuillez indiquer de quoi il s'agit, si c'est diagnostiqué et si vous êtes suivi par un professionnel en ce moment.

Avez-vous des dépendances ?

Non

Oui

Si oui, veuillez indiquer de quoi il s'agit, si c'est diagnostiqué et si vous êtes suivi par un professionnel en ce moment.

Consultez-vous d'autres professionnels en ce moment?

Non

Oui

Si oui, veuillez indiquer quel professionnel et pour quelle (s) raison(s)

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

Non

Oui

Si oui, veuillez indiquer lesquels , pour quelle raison et la fréquence du dosage ( ex : synthroid 1 x par jour le matin )

Souffrez-vous d'allergies ?

Non

Oui

Si oui, veuillez indiquer lesquelles et détaillez la médication que vous prenez les soulager.

Personne à contacter en cas d'urgence

Lien avec vous

Numéro de téléphone

Je déclare que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes.

Initiales

Date

Année

Mois

Jour